Station *

dato *

Skadeslidte

navn *

adresse *

post nr. - by *

telefon / email *

Er godset savnet eller beskadiget? *

Missing Beskadiget gods

Forsikring

Er Forsikring Tegnet *

Ja Nej

Hvor? *

Forsikringssum *

Godsets værdi * (faktura beløb)

Transport

fly rute *

fra *

til *

via *

via

ankomst dato *

ankomst dato

AWB nr.

Udlevering

Dato og advisering *

Hvor og hvornår blev skaden konstateret? *

Har skadelidte taget forbehold ved udlev.? *

Ja Nej

Hvilke *

Har skadelidte reklameret skriftligt senest 3 dage efter udlevering? *

Ja Nej

udleveringsdato *

evt transitsted og -periode *

Udlevering

Dato og advisering

Hvor og hvornår blev skaden konstateret?

Har skadelidte taget forbehold ved udlev.?

Ja Nej

Hvilke

Har skadelidte reklameret skriftligt senest 3 dage efter udlevering?

Ja Nej

udleveringsdato

evt transitsted og -periode

Beskrivelse af skaden

Emballering og mærkning

Hvordan var godsset emballeret *

Hvor og hvordan var godset mærket? *

Var emballagen vel egnet? *

Ja Nej

Har skaden givet anledning til efterlysning? *

Ja Nej

Hvilke resultatet har efterlysning givet? *

Genstande evt. fabrikat, årgang, nummer eller andet mærke	Hvori består skaden?	Anskaffelses år	Anskaffelses pris i kroner	Antal skadede ting	Anslået skade i kroner	Handlinger
Anslået skade i alt (kr.)					0

Tilføj række

Øvrige oplysninger

Er rapport udleveret til kunden for egen enmeldelse til forsikring *

Ja Nej

Bank konto nr. *

Andet

Bilag til rapport

kopi af fragtbrev

Kopi af leverandør faktura

kopi af skriftig reklamation

Kopi af forsikringspolice

Billeder af pågældende skade

andet